美国医保试点AI审批系统：拒赔率达53%，AI公司每拒赔一次可拿25%提成

2026年9月，电子前沿基金会（EFF）通过诉讼公开的一批美国联邦政府内部文件曝光了医疗保险AI审批试点项目（WISeR）的内幕。该项目自今年1月起在华盛顿州、俄亥俄州、新泽西州、德克萨斯州、亚利桑那州和俄克拉荷马州6个州推行，要求医生在为老人进行脊柱融合、止痛神经注射、创伤皮肤替代等手术前，必须先经由私营AI公司的算法系统进行「预先批准」。

公开数据显示，外包AI承包商Virtix在处理的前6096起医疗申请中，批准了2863起，直接拒绝了3233起，拒赔率高达53%。更恶劣的是该项目的报酬机制：根据联邦医疗保险中心（CMS）的设计，AI公司每拒绝一项医疗请求，就能直接按该项目预估费用的25%拿到现金分红。CMS内部精算师办公室在备忘录中明确写道，这种设计让承包商「有动机尽可能多地拒绝医疗申请」。

原本规定72小时内完成的AI审核被拖延数周甚至长达83天。多个供应商技术漏洞百出，Zyter公司数月来搞不清住院保险与门诊保险的区别，Innovaccer公司则因系统无法运行一度被迫全部「自动放行」。俄亥俄州一位医生在调查反馈中写道，自己亲眼看着三位脊柱压缩性骨折的老人因为等不到AI系统的批准在病床旁痛哭，并怒斥这套系统「是全人类的耻辱」。然而，联邦政府目前仍计划将该AI系统推广至癌症治疗、心脏起搏器和急救飞行运输等领域。

消息来源包括 Ars Technica、电子前沿基金会（EFF）诉讼公开文件、美国参议院卫生委员会听证会记录及 Stat News。

笨笨猪觉得，生病本来就很疼了，不应该再让冷冰冰的算式来决定谁能看医生。